大灣區保險 策劃系列之 – 投保知識知多少 （一） 不可爭議條款

承接上文保險投訴局文章，筆者收到一些來信，借此解答讀者。有讀者之前道聽途說，在投保的時候隱瞞過往病情，過了兩年後，便可以行使保單的“不可爭議條款”，保險公司不能拒絕其索償。結果當然是否定的。我們先看看一般保險 公司保單內容，關於此條款 的解釋。

“我們依據您在保單申請上提供給我們的資料決定是否接受您的保單申請或復效 申請(根據情況而定)。您有責任向我們提供有關持有人、被保人及受益人的 完整和準確的資料，及需要於保單申請中披露的或根據我們的特定要求披露的 可能影響我們核保決定的所有重要事實。

如果您提供的任何資料不完整或不準確或您不遵守本保單的任何條款，我們能 就下列各項提出爭議:

(a) 本保單的有效性;

(b) 本保單下的任何保險賠償;及/或

(c) 被保人的受保性; 及可決定本保單由訂立起便無效。

然而，除欺詐或欠交保費外，及在「誤報年齡或性別或吸煙狀況」條款的規限下，本保單於被保人在生效期間內自 (i) 保單日期，或 (ii) 本保單的任何復效日 期，或 (iii) 任何基本保額及/或附加契約款額調高的日期(以日期最遲者為準) 起持續生效兩 (2) 年後，我們不會就本保單上述 (a)、(b)及(c) 項提出爭議(不包括基本計劃的退還保費保險賠償、嚴重疾病多重保險賠償、持續癌症保險賠 償，以及任何附著於附加契約下提供的有關殘疾、意外、疾病、醫療及/或醫院 賠償的任何賠償)。 ”

其中有幾個重要字眼：

1.需要披露可能影響核保決定的所有重要事實

2.欺詐

因為缺少了客戶這些重要的信息，影響了雙方簽訂合約的公平性。保險公司有權利取消保單，不賠償客戶的。

我們可以看一個實際的投訴個案（摘錄自《2019-20年保險投訴局年報》）。

投訴內容

受保人向保險公司投購危疾保障，在投保申 請書上申報於四年前因接受聲帶瘜肉切除手術及於四個月前因頸椎病入住內地私家醫院。 保險公司經考慮他所申報的病歷資料後，以標準條款繕發保單。

約兩年後，受保人因右甲狀腺乳頭狀癌入住內地私家醫院，隨後就癌症向保險公司提出 危疾索償。於調查索償期間，保險公司得悉 受保人在投保八個月和十四個月前分別因支 氣管炎和腎病於門診求診。由於有關資料為 重要事實，會影響保險公司的承保決定，保 險公司遂以他沒有披露重要事實為理由，拒絕其危疾索償申請，並撤銷保單。

投訴委員會的調查結果

受保人辯稱沒有披露的兩次門診求診乃因支氣管炎和腎病，病況僅屬輕微，不需要太多的醫療護理。然而，投訴委員會從有關的門 診應診紀錄得悉，受保人在投保 14 個月前已 被確診患上腎病，並曾接受尿液測試。

投訴委員會的裁決

投訴委員會同意沒有披露的資料乃屬重要事 實，會影響保險公司作出公平和準確的承保 決定，投訴委員會因此支持保險公司以沒有披露重要事實為理由，拒絕賠償 233,700 港元 的危疾保障。