大灣區保險 策劃系列之 – 投保知識知多少 （一） 不可爭議條款

承接上文保險投訴局文章，筆者收到一些來信，借此解答讀者。有讀者之前道聽途說，在投保的時候隱瞞過往病情，過了兩年後，便可以行使保單的“不可爭議條款”，保險公司不能拒絕其索償。結果當然是否定的。我們先看看一般保險 公司保單內容，關於此條款 的解釋。

“我們依據您在保單申請上提供給我們的資料決定是否接受您的保單申請或復效 申請(根據情況而定)。您有責任向我們提供有關持有人、被保人及受益人的 完整和準確的資料，及需要於保單申請中披露的或根據我們的特定要求披露的 可能影響我們核保決定的所有重要事實。

如果您提供的任何資料不完整或不準確或您不遵守本保單的任何條款，我們能 就下列各項提出爭議:

(a) 本保單的有效性;

(b) 本保單下的任何保險賠償;及/或

(c) 被保人的受保性; 及可決定本保單由訂立起便無效。

然而，除欺詐或欠交保費外，及在「誤報年齡或性別或吸煙狀況」條款的規限下，本保單於被保人在生效期間內自 (i) 保單日期，或 (ii) 本保單的任何復效日 期，或 (iii) 任何基本保額及/或附加契約款額調高的日期(以日期最遲者為準) 起持續生效兩 (2) 年後，我們不會就本保單上述 (a)、(b)及(c) 項提出爭議(不包括基本計劃的退還保費保險賠償、嚴重疾病多重保險賠償、持續癌症保險賠 償，以及任何附著於附加契約下提供的有關殘疾、意外、疾病、醫療及/或醫院 賠償的任何賠償)。 ”

其中有幾個重要字眼：

1.需要披露可能影響核保決定的所有重要事實

2.欺詐

因為缺少了客戶這些重要的信息，影響了雙方簽訂合約的公平性。保險公司有權利取消保單，不賠償客戶的。

我們可以看一個實際的投訴個案（摘錄自《2019-20年保險投訴局年報》）。

投訴內容

受保人向保險公司投購危疾保障，在投保申 請書上申報於四年前因接受聲帶瘜肉切除手術及於四個月前因頸椎病入住內地私家醫院。 保險公司經考慮他所申報的病歷資料後，以標準條款繕發保單。

約兩年後，受保人因右甲狀腺乳頭狀癌入住內地私家醫院，隨後就癌症向保險公司提出 危疾索償。於調查索償期間，保險公司得悉 受保人在投保八個月和十四個月前分別因支 氣管炎和腎病於門診求診。由於有關資料為 重要事實，會影響保險公司的承保決定，保 險公司遂以他沒有披露重要事實為理由，拒絕其危疾索償申請，並撤銷保單。

投訴委員會的調查結果

受保人辯稱沒有披露的兩次門診求診乃因支氣管炎和腎病，病況僅屬輕微，不需要太多的醫療護理。然而，投訴委員會從有關的門 診應診紀錄得悉，受保人在投保 14 個月前已 被確診患上腎病，並曾接受尿液測試。

投訴委員會的裁決

投訴委員會同意沒有披露的資料乃屬重要事 實，會影響保險公司作出公平和準確的承保 決定，投訴委員會因此支持保險公司以沒有披露重要事實為理由，拒絕賠償 233,700 港元 的危疾保障。

投訴委員會的意見

保險合約建基於信任，保險公司信任投保人 會對投保事項提供準確和真實的資料，此之 謂「最高誠信原則」。投保事項的性質，以及與之相關的各種狀況，均是投保人認知範 圍內的事實，除非投保人主動相告，否則， 保險公司不會知道。因此，投保人有責任交 代所有事實。如果投保人在投保時沒有披露 已知的事實，則會被視為沒有披露事實。

如沒有披露的資料屬投保人認知範圍內，並 在合理預期下需要披露的重要事實，投訴委員會一般會支持保險公司以沒有披露重要事實為理由拒絕賠償，即使沒有披露的資料與 索償的病症沒有關係，因為沒有披露的事實 令保險公司無法作出公平及準確的承保決定。

因此，筆者在此建議客戶，如不確定某些事實是否重要，最好還是加以披露。 那麼萬一遇到索償、擔心病情之際，也不用另外憂心是否能獲得賠償。如果曾經漏報，保單生效後也可以向保險公司重新申報，那麼就安心又放心啦。

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梁仁富博士簡介
註冊理財師學會CFO 課程咨詢委員會主席
工商管理學博士 DBA
計算機科學與技術學士B.CST
認可財務策劃師CFP
註冊理財顧問師 CFC
國際註冊財務規劃經理 RFM

註冊理財師學會CFO簡介
學會於2004年1月成立，香港樹仁大學校監胡鴻烈博士 GBS OBE JP 擔任名譽贊助人，學會匯聚金融界精英以專業團體身分，協助提高管理財富的專業水平。

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